زد فایل

مرجع دانلود فایل ,تحقیق , پروژه , پایان نامه , فایل فلش گوشی

زد فایل

مرجع دانلود فایل ,تحقیق , پروژه , پایان نامه , فایل فلش گوشی

تحقیق د ر مورد هزینه ها

اختصاصی از زد فایل تحقیق د ر مورد هزینه ها دانلود با لینک مستقیم و پر سرعت .

تحقیق د ر مورد هزینه ها


تحقیق د ر مورد هزینه ها

لینک پرداخت و دانلود *پایین مطلب*

 

فرمت فایل:Word (قابل ویرایش و آماده پرینت)

  

تعداد صفحه15

بنام خدا

هزینه ها در اصطلاح توسط گروهی از چیزهای ساخته شده، به کار گرفته شده یا پردازش شده در یک زمان مشخص بوجود می ایند؛ هزینه ها در برخی اوقات مربوط به فراهم سازی سطوح کاری اند؛ یک مثال خوب از هزینه های مربوط به فراهم سازی سطوح کاری، سرمایه است که صرف راه اندازی یا تعمیر یک اتومبیل میشود؛ گهگاه راهاندازی یک اتومببیل ممکن است با توجه به قطعات مختلف به کار رفته در آن به حدود 900 دلار برسد؛ اگر هر بخشی در طی یک روز راه اندازی شود و هزینه ای معادل "900 دلار" مفروض داشته باشد، بنابراین در دو روز به حد 1800 دلار خواهد رسید. نخستین مرحله کاری بالغ بر 3000 قطعه نوع A به وجود میاورد؛ مرحله دوم هم بالغ بر 600 قطعه نوع B  تولید خواهد کرد؛ این کمییت ها به طور خاص احتیاج به تولید کالا با خدمات دارند زیرا یک شرکت با کمپانی دارای یک سیستم تولید لحظه ای است و در ازای ایجاد کالای بیشتر روند رو به رشد تولید را نشان میدهد. اگر از پایه و مبتا هزینه های اجرایی را محاسبه کنیم، برای 36000 قطعه تقسیم شده حدودا 1800 دلار سرمایه لازم داریم ؛ به اصطلاح برای هر قطعه تقریبا 0.3 دلار هزینه مصرف میشود؛ بر اساس این روش، اصل هزینه براورده شده برای قطعات نوع A حدود 1300 =0.3 × 3000 تعیین میگردد؛ بنابراین، سرمایه براورده شده برای 3000 قطعه نوعA  با فرض اینکه هزینه اختصاصی برای هر کدام 0.3  باشد، به حدود 900 دلار میرسد و اگر 600 قطعه نوع B را داشته باشیم، برای هر قطعه اگر 1.5 دلار برآورده شود، چیزی در حدود 900 دلار میشود؛ برای اینکه هزینه های برآورده شده کاملا اقتصادی و منطقی باشند، بایستی رابطه اصولی میان راه اندازی ( نصب ) و کارکرد (اجرای ) دستگاه ها برقرار نمود؛ هزینه هایی که در اثر توسعه،
تولید و
 آموزش برنامه های مختلف ایجاد میشود را در اصطلاح هزینه های تولید- پردازش میگویند؛ برای اینکه مفهوم سطح هزینه ها به طور واضح روشن شوند، به نظر میرسد که میبایست مثالی از سازمان مهندسی شرکت های باربری آورد؛ در عین حال روزانه حدودا 3 دستور العمل تغییر مهندسی در طول ماه  کی (MAG  ) صادر شدند که در اصطلاح ECOS   نام داشتند؛ در میان

 


دانلود با لینک مستقیم


تحقیق د ر مورد هزینه ها

دانلودمقاله هزینه یابی کیفیت در پروژه ها

اختصاصی از زد فایل دانلودمقاله هزینه یابی کیفیت در پروژه ها دانلود با لینک مستقیم و پر سرعت .

 

 


چکیده :
با پیشرفت روشهای مدیریتی و نیز افزایش رقابت در بازار سیستم های حسابداری قیمت تمام شده و هزینه یابی استاندارد، پاسخگوی نیازهای روز جهت سنجش و کنترل هزینه های فرایندهای ساخت و تولید نیستند. بنابراین، برای کنترل بهتر و دقیق تر هزینه ها به روشهای بهتری نیــــاز است. در همین راستا روشهایی مثل هزینه یابـی مبتنی بر فعالیت، مطرح شده اند.
هزینه یابی کیفیت نوعی روش هزینه یابی مبتنی بر فرایند است که در آن هزینه های فعالیتها با دیدگاه میزان تاثیر آنها بر کیفیت، دسته بندی و مقایسه می شوند. حسابداری کیفیت امکان کنترل بهتر هزینه ها را فراهم کرده و با ارائه اطلاعات تفصیلی در رابطه با انجام عملیات پیشگیرانه از بدی کیفیت و نتایج حاصل از آن در کیفیت خروجیها، امکان تصمیم سازی استراتژیک را برای مدیران فراهم می سازد. مدیریت پروژه زمینه ای است که در آن به دلیل ریسک بالا و ماهیت احتمالی فعالیتها و نتایج خروجی آنها، نیاز به روشهای دقیقتر و نوین احساس می شود. در این مقاله ابتدا به معرفی زمینه هزینه یابی کیفیت پرداخته می شود سپس با تعریف یک ساختار عمومی برای فعالیتهای پروژه ها، هزینه های مربوط به سرمایه گذاری برای تضمین کیفیت و هزینه های پیشگیرانه و همچنین هزینه های مربوط به عدم تامین کیفیت در هر مجموعه فعالیت شناسایی شده و درنهایت با دسته بنـدی این هزینه ها ساختار کلی هزینه های کیفیت در پـروژه ها معرفی می شود و در ادامه روش ترازنامه هزینه های کیفیت، تدوین و معرفی شده است.

 


مقدمه :
هزینه یابی کیفیت روش هزینه یابی مبتنی بر فرایند است که به لحاظ مفهومی به دنبال سنجش و ایجاد تعادل بین هزینه های پیشگیرانه و هزینه های تضمین کیفیت در برابر هزینه های بدی کیفیت و ضایعات و نارضایتی مشتری است. در این روش که در دل سیستم حســابداری مالی و صنعتی ایجاد می شود هزینه های انجام فعالیتها با دیدگاه میزان تاثیر آنها بر کیفیت، دسته بندی و مقایسه می شوند. دکتر دمینگ، معتقد است که کیفیت به هزینه های پایین تر منجر می گردد (در مقابل کیفیت گران است). درواقع این گفته تاییدی است بر توجه نکردن صرف به فعالیتهای پیشگیرانه و داشتن نگرش جامع به هزینه فعالیتها و نتایج حاصل از انجام آنها.

 

حسابداری کیفیت با تعیین اینکه ما چقدر برای دستیابی به کیفیت هزینه می کنیم و در مقابل چقدر هزینه های بدی کیفیت داریم، امکان کنترل بهتر هزینه ها را فراهم کرده و با ارائه اطلاعات تفصیلی در رابطه با انجام عملیات پیشگیرانه بدی کیفیت و نتایج حاصل از آن در کیفیت خروجیها، امکان تصمیم سازی استراتژیک را برای مدیران فراهم می سازد.

 

بـــــاتوجه به اینکه بخش قابل توجه هزینه های یک سازمان در قالب هزینه های کیفیت سازمانی قابل دسته بندی هستند لذا استفاده از روشهای هزینه یابی کیفیت، امکان کنترل دقیق اغلب هزینه های محسوس و حتی غیرمحسوس هزینه ها را فراهم می کند.

 

پروژه ها نیز از این قاعده مستثنی نیستند و یا حتی درصد قابل توجه تری از هزینه های مازاد و قابل صرفه جویی کیفیت را نسبت به سایر انواع تولیدی و... شامل می شوند لزوم تحلیل و بررسی کارشناسی در این زمینه نمایان می شود.

 

ساختار هزینه های کیفیت :
طبق تعریف، هزینه های کیفیت شامل کلیه مخارجی هستند که کلیه عوامل اعم از تولیدکننده، مصرف کننده و یا جامعه از بابت کیفیت محصـــــــــول یا خدمات متحمل می شوند.(1) هزینه های مرتبط با کیفیت عبارتنداز: مخارج مربوط به پیشگیری از بروز عیب، هزینه های به کارگیری یا عملیات، فعالیتهای ارزیابی کیفیت به اضافه خسارات ناشی از شکستهای درونی و بیرونی.
درمورد دسته بندی هزینه های کیفیت در پــــروژه نظرات گوناگونی وجود دارد که رایج ترین این دسته بندیها به قرار زیر است:

 

الف) هزینه های طرح ریزی، پشتیبانی و پیگیری کیفیت: این دسته شامل کلیه هزینه هایی هستند که برای ایجاد سیستم، فرهنگ‌، و مدیریت کیفیت جهت پیشگیری از وقوع ایرادات در محصولات وخدمات نهایی، صرف می شود. هزینه های طراحی سیستم کیفیت، هزینه های آموزش، و هزینه های گزارشگیری در این گروه قابل دسته بندی هستند.

 

ب) هــزینه های ارزیابی کیفیت: شامل کلیه هزینه های کنترلی از قبیل بازرسی و آزمون مواد ورودی به خط، مواد حین تولید ومحصولات نهایی،
ارزیابی و ممیزی سیستم کیفیت، ارزیابی پیمانکاران می گردد. فعالیتهای ارزیابی برای حصول اطمینان از اجرای طرحهای مشخص شده در بخش طرح ریزی صورت می گیرند.

 

پ) هـــزینه های شکست درون سازمانی: هزینه های شکست درواقع هزینه هاینرسیدن به کیفیت در فرایندهای پیشگیرانه است. این هزینه ها دو دسته اند شامل هزینه هایی که در داخل ســـــازمان ایجاد می شوند از قبیل هزینه های ضایعات و دورریز، هزینه های اصلاح مواد و قطعات فاقد کیفیت، هزینه های فروش محصول با قیمت کمتر، هزینه های متروک شدن اقلام انبار شده، هزینه های تورم نیروی کـــــار کنترل و ارزیابی کیفیت، و هزینه های مشابه که در داخل سازمان به صورت مستقیم پرداخته می شوند.

 

ت) هــــزینه های شکست برون سازمانی: هزینه های شکست برونی شامل آن دسته از هزینه هایی است که پس خروج محصول به شرکت به دلیل برآورده نشده احتیاجات مشتریان به شرکت وارد می آید. برخی از این هزینه ها عبارتند از هزینه های قطعات و مواد گارانتی یا ضمانت کیفیت کالا، هزینه های بازگرداندن محصول، هزینه های تعمیر محصول دردست مشتریان، هزینه های از دست دادن مشتریان.

 

ساختار فعالیتها در پروژه ها :
قبل از شروع تعریف هزینه های کیفیت به تعریف چکیده ای در رابطه با پروژه و فعالیتهـــای پروژه ها می پردازیم پروژه مجموعه ای از فعالیتهای به هم وابسته جهت برآوردن یک هدف است که از سه ویژگی زیر پیروی می کند:
منحصر به فرد بودن (تاثیر محیط، شرایط، نوع کارایی پروژه)؛
حجم بالای فعالیتها؛
تکراری نبودن پروژه به صورت تولید انبوه.
هر پروژه دارای یک ساختار شکست کار (WBS) منحصر به فرد است که به دلیل تاثیر عوامل محیطی حتی برای پروژه های مشابه نیز یکسان نخواهدبود. اما در کلیات مجموعه فعالیتهای پروژه ها می توان به نوعی توافق دست یافت.

 

در اینجا برای اینکه بتوان روی هزینه های پروژه بحث کرد یک ساختار کلی نمونه از فعالیتهای پروژه معرفی می شود. شکل شماره یک نمونه ای از ساختار مجموعه فعالیتهای کلی پروژه ها را نشان می دهد. اگر پروژه ای مجموعه ای از فعالیتهای معرفی را نداشته باشد می توان هزینه های مربوطه را درنظر نگرفت.

 

 

 

 

 

 

فرمت این مقاله به صورت Word و با قابلیت ویرایش میباشد

تعداد صفحات این مقاله  17  صفحه

پس از پرداخت ، میتوانید مقاله را به صورت انلاین دانلود کنید


دانلود با لینک مستقیم


دانلودمقاله هزینه یابی کیفیت در پروژه ها

دانلود پاورپوینت هزینه یابی کایزن - 55 اسلاید

اختصاصی از زد فایل دانلود پاورپوینت هزینه یابی کایزن - 55 اسلاید دانلود با لینک مستقیم و پر سرعت .

دانلود پاورپوینت هزینه یابی کایزن - 55 اسلاید


دانلود پاورپوینت هزینه یابی کایزن - 55 اسلاید

 

 

 

 

نمونه ای از اسلایدهای این پاورپوینت را در زیر می بینید:

 

•سپس برای اجرای فعالیتی دیگر برنامه ریزی نماییم. نکته در این است که اگر برنامه تنظیمی در اجرا با مشکل روبرو شد اجازه نداریم به سادگی اجرای برنامه را متوقف کنیم بلکه باید به دنبال علل ناتوانی برنامه در اجرا باشیم. چنانچه برنامه تنظیم شده برای بهبود سازمان را در نیمه راه رها کنیم اصل برنامه زیر سوال می رود. به عبارتی این سوال مطرح می شود که اساساً چرا دست به تغییر و بهبود وضعیت موجود زدیم.

 

 

 

•مراحل چهار گانه بالا به ترتیبی که ملاحظه می کنید، مبنای تفکر ژاپنی ها برای تصمیم گیری و اجرای تصمیم در سازمان قرار گرفت. لازم به ذکر است که چرخه دمینگ به صورت پایان ناپذیر دنبال می شود. بنابراین  روش موسوم (کایزن) به برنامه ریزی ، اجرا ، بررسی و اقدام می تواند  ارتقای فرآیند ها بکار گرفته شود.

 

•در روش سیستمی تاکید بر مباحث کلان در بخش ساختاری سازماندهی  و اجرای کایزن است ولی روش کارگاهی بیشتر روی مباحث عملیاتی تاکید میکند.

 

 

 

برای دانلود کل پاپورپوینت از لینک زیر استفاده کنید:


دانلود با لینک مستقیم


دانلود پاورپوینت هزینه یابی کایزن - 55 اسلاید

تحقیق در مورد مقایسه هزینه اثربخشی روش دیالیز با پیوند کلیه با استفاده از شاخص دالی

اختصاصی از زد فایل تحقیق در مورد مقایسه هزینه اثربخشی روش دیالیز با پیوند کلیه با استفاده از شاخص دالی دانلود با لینک مستقیم و پر سرعت .

تحقیق در مورد مقایسه هزینه اثربخشی روش دیالیز با پیوند کلیه با استفاده از شاخص دالی


تحقیق در مورد مقایسه هزینه اثربخشی روش دیالیز با پیوند کلیه با استفاده از شاخص دالی

لینک پرداخت و دانلود *پایین مطلب*

 

فرمت فایل:Word (قابل ویرایش و آماده پرینت)

  

تعداد صفحه13

 

چکیده

    دوراه درمان اصلی برای بیماران نارسائی کلیوی درمرحله آخر وجود دارد .متداولترین روش درمانی، همودیالیز بمدت طولانی و دیگری استفاده از پیوندکلیه است(1).

پژوهش توصیفی مقایسه ای حاضر تحت عنوان مقایسه هزینه- اثربخشی روش دیالیز با پیوند کلیه با استفاده از شاخص دالی در بیمارستان شهیدهاشمی نژاد نشان می دهد که با توجه به کمبود امکانات و منابع  موجود، برای درمان  بیماران دچار "نارسائی کلیوی در مرحله آخر" در گروههای سنی وجنسی مختلف، کدام اقدام درمانی مناسبتر است. جامعه پژوهش شامل تمام بیمارانی می‌باشند، که برای اولین بار برای درمان" نارسائی کلیوی در مرحله آخر"در بیمارستان شهید هاشمی نژاد تهران در سال 1378مراجعه کرده بودند. ابزار گردآوری داده‌ها در این پژوهش برگه پرسشنامه شامل سئوالات مشخصات فردی،  میزان هزینه ها بقیمت سال 1378 و وضعیت سلامتی درابعاد شهودی، جسمی، روحی و اجتماعی بوده است که پس از تعیین اعتبار و اعتماد علمی در اختیار واحدهای مورد پژوهش یعنی بایگانی بیمارستان ، اداره آمار مرکز مدیریت پیوندو بیماریهای خاص و بیماران تحت مطالعه قرار گرفتند. بطور خلاصه، نتایج بدست آمده از تجزیه و تحلیل اطلاعات  153بیمار تحت درمان با همودیالیزمزمن و پیوند کلیه حاکی از آن است که، تعداد بیماران مرد 6/2 درصد و بیماران زن 3/8 درصد در روش پیوند کلیه بیش از دیالیز مزمن بوده است. در روش دیالیز مزمن کمتراز5/36 درصد بیماران در گروه سنی 74-65 سال و در روش پیوند کلیه بیش از 24 درصد بیماران در گروه سنی44-35 سال قرار داشتند. در روش پیوند کلیه هزینه بیماران مرد 6/22 درصد، و بیماران زن حدود 5/18 درصد  روش دیالیز مزمن بود بیشترین فاصله میانگین هزینه دو روش درمان در گروه سنی 34- 25 سال مشاهده شد که پیوند کلیه حدود 5 درصد دیالیز مزمن هزینه دوره درمان دارد. اثر بخشی روش پیوند کلیه در همین گروه سنی بیش از 7 برابر روش دیالیز مزمن درمقیاس دالی است. و هزینه- اثربخشی روش پیوند کلیه  نیز در این گروه سنی  حدود 14 برابر روش دیالیز مزمن است. روش پیوند کلیه در مردان 6/7 و در زنان7/6 بار هزینه اثربخشتر از روش دیالیز مزمن بوده است. لازم به ذکر است که انجام پیوند کلیه حتی با افزایش هزینه های آن تا 7/6 برابر قیمت سال 1378 نیز با سطح در آمد سرانه همان سال باز هم مقرون به صرفه است.

کلید واژه ها: هزینه- اثربخشی،  دالی،  دیالیز مزمن،  پیوند کلیه

مقدمه

 درحال حاضر دو روش درمانی اصلی برای بیماران " نارسائی کلیوی درمرحله آخر  "  وجود دارد. متداولترین روش درمانی، همودیالیزو دیگر روش پیوند کلیه می باشد. بدلیل تقاضای روز افزون بیماران کلیوی برای خدمات درمان دیالیز مزمن و پیوند کلیه و افزایش هزینه های درمان اینکونه بیماران، انجام پژوهشهائی که هزینه و اثربخشی دو روش درمان را مورد مقایسه و بررسی قرار دهد، ضروری بنظر می رسد

این مطالعه اولین کار پژوهشی هزینه اثربخشی درمانهای جایگزین با شاخص دالی در کشور است. این پژوهش با دقت زیاد

چکیده

 

    دوراه درمان اصلی برای بیماران نارسائی کلیوی درمرحله آخر وجود دارد .متداولترین روش درمانی، همودیالیز بمدت طولانی و دیگری استفاده از پیوندکلیه است(1).

 

پژوهش توصیفی مقایسه ای حاضر تحت عنوان مقایسه هزینه- اثربخشی روش دیالیز با پیوند کلیه با استفاده از شاخص دالی در بیمارستان شهیدهاشمی نژاد نشان می دهد که با توجه به کمبود امکانات و منابع  موجود، برای درمان  بیماران دچار "نارسائی کلیوی در مرحله آخر" در گروههای سنی وجنسی مختلف، کدام اقدام درمانی مناسبتر است. جامعه پژوهش شامل تمام بیمارانی می‌باشند، که برای اولین بار برای درمان" نارسائی کلیوی در مرحله آخر"در بیمارستان شهید هاشمی نژاد تهران در سال 1378مراجعه کرده بودند. ابزار گردآوری داده‌ها در این پژوهش برگه پرسشنامه شامل سئوالات مشخصات فردی،  میزان هزینه ها بقیمت سال 1378 و وضعیت سلامتی درابعاد شهودی، جسمی، روحی و اجتماعی بوده است که پس از تعیین اعتبار و اعتماد علمی در اختیار واحدهای مورد پژوهش یعنی بایگانی بیمارستان ، اداره آمار مرکز مدیریت پیوندو بیماریهای خاص و بیماران تحت مطالعه قرار گرفتند. بطور خلاصه، نتایج بدست آمده از تجزیه و تحلیل اطلاعات  153بیمار تحت درمان با همودیالیزمزمن و پیوند کلیه حاکی از آن است که، تعداد بیماران مرد 6/2 درصد و بیماران زن 3/8 درصد در روش پیوند کلیه بیش از دیالیز مزمن بوده است. در روش دیالیز مزمن کمتراز5/36 درصد بیماران در گروه سنی 74-65 سال و در روش پیوند کلیه بیش از 24 درصد بیماران در گروه سنی44-35 سال قرار داشتند. در روش پیوند کلیه هزینه بیماران مرد 6/22 درصد، و بیماران زن حدود 5/18 درصد  روش دیالیز مزمن بود بیشترین فاصله میانگین هزینه دو روش درمان در گروه سنی 34- 25 سال مشاهده شد که پیوند کلیه حدود 5 درصد دیالیز مزمن هزینه دوره درمان دارد. اثر بخشی روش پیوند کلیه در همین گروه سنی بیش از 7 برابر روش دیالیز مزمن درمقیاس دالی است. و هزینه- اثربخشی روش پیوند کلیه  نیز در این گروه سنی  حدود 14 برابر روش دیالیز مزمن است. روش پیوند کلیه در مردان 6/7 و در زنان7/6 بار هزینه اثربخشتر از روش دیالیز مزمن بوده است. لازم به ذکر است که انجام پیوند کلیه حتی با افزایش هزینه های آن تا 7/6 برابر قیمت سال 1378 نیز با سطح در آمد سرانه همان سال باز هم مقرون به صرفه است.

 

کلید واژه ها: هزینه- اثربخشی،  دالی،  دیالیز مزمن،  پیوند کلیه

 

مقدمه

 

 درحال حاضر دو روش درمانی اصلی برای بیماران " نارسائی کلیوی درمرحله آخر  "  وجود دارد. متداولترین روش درمانی، همودیالیزو دیگر روش پیوند کلیه می باشد. بدلیل تقاضای روز افزون بیماران کلیوی برای خدمات درمان دیالیز مزمن و پیوند کلیه و افزایش هزینه های درمان اینکونه بیماران، انجام پژوهشهائی که هزینه و اثربخشی دو روش درمان را مورد مقایسه و بررسی قرار دهد، ضروری بنظر می رسد

 

این مطالعه اولین کار پژوهشی هزینه اثربخشی درمانهای جایگزین با شاخص دالی در کشور است. این پژوهش با دقت زیاد نتایج درمانهای انجام شده را باتوجه به جنس و گروه سنی بیماران نشان داده و هزینه های مصرف شده را نظیر به نظیراثربخشی بدست آمده نشان میدهد.

 

 

 

روش پژوهش 

این پژوهش بصورت یک مطالعه توصیفی مقایسه ای انجام ینه های مصرف شده را نظیر به نظیراثربخشی بدست آمده نشان میدهد.

 

روش پژوهش 

این پژوهش بصورت یک مطالعه توصیفی مقایسه ای انجام

 


دانلود با لینک مستقیم


تحقیق در مورد مقایسه هزینه اثربخشی روش دیالیز با پیوند کلیه با استفاده از شاخص دالی

دانلود مقاله مقایسه هزینه اثربخشی روش دیالیز با پیوند کلیه

اختصاصی از زد فایل دانلود مقاله مقایسه هزینه اثربخشی روش دیالیز با پیوند کلیه دانلود با لینک مستقیم و پر سرعت .

 

 

 

 

مقایسه هزینه اثربخشی روش دیالیز با پیوند کلیه با استفاده از شاخص دالی در بیمارستان شهیدهاشمی نژاد

 

چکیده
دوراه درمان اصلی برای بیماران نارسائی کلیوی درمرحله آخر وجود دارد .متداولترین روش درمانی، همودیالیز بمدت طولانی و دیگری استفاده از پیوندکلیه است(1).
پژوهش توصیفی مقایسه ای حاضر تحت عنوان مقایسه هزینه- اثربخشی روش دیالیز با پیوند کلیه با استفاده از شاخص دالی در بیمارستان شهیدهاشمی نژاد نشان می دهد که با توجه به کمبود امکانات و منابع موجود، برای درمان بیماران دچار "نارسائی کلیوی در مرحله آخر" در گروههای سنی وجنسی مختلف، کدام اقدام درمانی مناسبتر است. جامعه پژوهش شامل تمام بیمارانی می‌باشند، که برای اولین بار برای درمان" نارسائی کلیوی در مرحله آخر"در بیمارستان شهید هاشمی نژاد تهران در سال 1378مراجعه کرده بودند. ابزار گردآوری داده‌ها در این پژوهش برگه پرسشنامه شامل سئوالات مشخصات فردی، میزان هزینه ها بقیمت سال 1378 و وضعیت سلامتی درابعاد شهودی، جسمی، روحی و اجتماعی بوده است که پس از تعیین اعتبار و اعتماد علمی در اختیار واحدهای مورد پژوهش یعنی بایگانی بیمارستان ، اداره آمار مرکز مدیریت پیوندو بیماریهای خاص و بیماران تحت مطالعه قرار گرفتند. بطور خلاصه، نتایج بدست آمده از تجزیه و تحلیل اطلاعات 153بیمار تحت درمان با همودیالیزمزمن و پیوند کلیه حاکی از آن است که، تعداد بیماران مرد 6/2 درصد و بیماران زن 3/8 درصد در روش پیوند کلیه بیش از دیالیز مزمن بوده است. در روش دیالیز مزمن کمتراز5/36 درصد بیماران در گروه سنی 74-65 سال و در روش پیوند کلیه بیش از 24 درصد بیماران در گروه سنی44-35 سال قرار داشتند. در روش پیوند کلیه هزینه بیماران مرد 6/22 درصد، و بیماران زن حدود 5/18 درصد روش دیالیز مزمن بود بیشترین فاصله میانگین هزینه دو روش درمان در گروه سنی 34- 25 سال مشاهده شد که پیوند کلیه حدود 5 درصد دیالیز مزمن هزینه دوره درمان دارد. اثر بخشی روش پیوند کلیه در همین گروه سنی بیش از 7 برابر روش دیالیز مزمن درمقیاس دالی است. و هزینه- اثربخشی روش پیوند کلیه نیز در این گروه سنی حدود 14 برابر روش دیالیز مزمن است. روش پیوند کلیه در مردان 6/7 و در زنان7/6 بار هزینه اثربخشتر از روش دیالیز مزمن بوده است. لازم به ذکر است که انجام پیوند کلیه حتی با افزایش هزینه های آن تا 7/6 برابر قیمت سال 1378 نیز با سطح در آمد سرانه همان سال باز هم مقرون به صرفه است.
کلید واژه ها: هزینه- اثربخشی، دالی، دیالیز مزمن، پیوند کلیه
مقدمه
درحال حاضر دو روش درمانی اصلی برای بیماران " نارسائی کلیوی درمرحله آخر " وجود دارد. متداولترین روش درمانی، همودیالیزو دیگر روش پیوند کلیه می باشد. بدلیل تقاضای روز افزون بیماران کلیوی برای خدمات درمان دیالیز مزمن و پیوند کلیه و افزایش هزینه های درمان اینکونه بیماران، انجام پژوهشهائی که هزینه و اثربخشی دو روش درمان را مورد مقایسه و بررسی قرار دهد، ضروری بنظر می رسد
این مطالعه اولین کار پژوهشی هزینه اثربخشی درمانهای جایگزین با شاخص دالی در کشور است. این پژوهش با دقت زیاد نتایج درمانهای انجام شده را باتوجه به جنس و گروه سنی بیماران نشان داده و هزینه های مصرف شده را نظیر به نظیراثربخشی بدست آمده نشان میدهد.

 

روش پژوهش
این پژوهش بصورت یک مطالعه توصیفی مقایسه ای انجام گرفت بیماران تحت بررسی مربوط به سال 1378 می باشند. داده ها توسط چک لیست از پرونده های بیماران استخراج گردید و براساس آدرس یا شماره تلفن بدست آمده سوالات پرسشنامه با بیماران یا خانواده آنها به منظور تخمین هزینه تمام شده دوره درمان و اثربخشی روش درمان آنها، دراختیارشان قرار گرفت. با تفکیک اطلاعات بیماران مورد مطالعه، در دو گروه روش درمان دیالیزمزمن و روش پیوند کلیه، هزینه- اثربخشی هر دو روش درمانی از سال 1378تا پایان دوره برآورد درمان مورد مقایسه و تحلیل قرار گرفت. هزینه های پرداخت شده برای دیالیز مزمن بیماران درسال 1378براساس دفعات انجام دیالیز هر بیمار درسال، درقیمت تمام شده هر جلسه دیالیز مزمن تعیین گردید. پس از این با فرض ثابت بودن شرایط ازجهت دفعات دیالیز بیمار و هزینه درسالهای بعد، هزینه بیماران در دوره درمان هرگروه سنی محاسبه شد. بعبارت دیگر برآورد هزینه برای سالهای پیگیری درمان با شرایطو قیمت سال 1378صورت گرفته است.
اثربخشی برحسب شاخص "دالی" اندازه گرفته شد. به این ترتیب که "دالی" برای بیماران تحت درمان در دو قسمت سالهای ازدست رفته تطبیقی(2) با طول زمان ناتوانی وبا استفاده از فرمول زیر
Kلرزش نسبی سن) ) 1= C16243/0= (ثابت تطبیقی) e پایه لگاریتم طبیعی= r 03/0=  04/0 = (پارامتربانک جهانی)
a = سن ابتلا به بیماری در گروه سنی، L = میانگین دوره درمان (برحسب سال) و D = وزن ناتوانی
و سالهای از دست رفته ناشی از مرگ زودرس با کمک گرفتن از جدول امید زندگی استاندارد برآورد گردید و تفاوت آن با " دالی" در فرد درمان نشده، با استخراج از جدول YLL ارایه شده توسط بانک جهانی(3) بعنوان اثربخشی محاسبه شد
درمرحله آخر، با تقسیم هزینه دوره درمان بیماران بر اثربخشی نظیر جنس وگروه سنی، هزینه – اثربخشی برحسب جنس و گروه سنی در دو روش درمان مشخص می شوند.
در نهایت با درنظرگرفتن هزینه- اثربخشی نوع مداخلات و تولید ناخالص داخلی ، اگرهزینه - اثربخشی نوع مداخله کمتر از یک برابر تولید ناخالص داخلی سرانه باشد، خیلی هزینه- اثربخش و اگرتا کمتر از سه برابرآن باشد هزینه- اثربخش تلقی می شود. توجه به تولید ناخالص داخلی سرانه به این علت است که اگر یک بیمار بهبود یابد و بتواند یکسال فعالیت کند، به مقدار آن یک واحد سرانه اضافه می شود(4).

 

نتایج
نتایح این مطالعه نشان می دهندکه از نظرجنسیت مراجعین، مردان با 53 درصد در روش دیالیز مزمن و 51 درصد در روش پیوند کلیه بیشترین مراجعات را برای درمان در بیمارستان و سال مورد مطالعه داشته اند. در روش دیالیز مزمن 59 درصد مراجعات درگروههای سنی بالا بوده است ولی در روش پیوند کلیه 46 درصد افراد درگروههای سنی میانی قرارداشتند. وجود چنین الگوئی کاملا" قابل تصور است چون افراد در سنین میانی عمر مسئولیت بیشتر و نقش مهمتری در خانواده و اجتماع برعهده دارند لذا تلاش برای رسیدن به سطح سلامتی بیشتر با صرف وقت کمتر برای درمان از طریق روش پیوند کلیه توجیه پذیر است ضمن اینکه طاقت تحمل عمل جراحی بزرگ پیوند کلیه و امکان موفقیت پیوند در گروههای سنی میانی بیشتر است.
میانگین هزینه دوره درمان روش دیالیز مزمن براساس قیمتهای سال 1378 در بیماران زن 162میلیون ریال و در بیماران مرد 124 میلیون ریال و در روش پیوند کلیه در بیماران زن 30میلیون ریال و دربیماران مرد 28 میلیون ریال برآورد گردید در روش دیالیز مزمن. افزایش هزینه درمان زنان برغم تعداد مراجعین کمتر، بدلیل

 

مرگ و میر کمتر بیماران زن(8 در مقابل 15) و درنتیجه ادامه هزینه های دیالیز مزمن در سالهای بعد می باشد. هزینه دوره درمان برای روش دیالیز مزمن 10.535 میلیون ریال و برای روش پیوند کلیه 2.401 میلیون ریال تعیین شد اختلاف بسیار زیاد هزینه های تمام شده دو روش مربوط به تکرار مخارج روش دیالیز مزمن در تمام سالهائی است که بیمار زنده می ماند. برای روش پیوند کلیه بیشترین مخارج در سال اول هزینه میشود و هزینه های پیگیری در سالهای بعد کاهش می یابد.
بیماران تحت درمان کاملا" بهبود نیافته و بسته به روش درمان به درجاتی از ناتوانی مبتلا می شوند. هریک از بیماران در هر روش، در فاصله ای از سلامت کامل ( عدد صفر) تا ناتوانی کامل و مرگ ( عدد یک ) قرار می گیرند. در روش دیالیز مزمن بیماران زن وزن ناتوانی 19/0 و بیماران مرد وزن ناتوانی 22/0 داشتند. در روش پیوند کلیه هم، بیماران زن وزن ناتوانی کمتری در مقابل بیماران مرد داشته، به ترتیب دچار وزن ناتوانی 16/0 و 19/0 بودند. بنابراین زنان مبتلا به بیماری "نارسائی کلیوی در مرحله آخر" تحمل و توانائی بیشتری نسبت به مردان دارا بوده، با مشکلات و مسائل مرتبط با درمان در هر دو روش سازگاری بیشتری دارند. درکل روش پیوند کلیه بدلیل ایجاد ناتوانی کمتر در بیماران ( 17/0 درمقابل 21/0 ) از روش دیالیز مزمن ارجحتر است. درمقایسه ناتوانی بیماران مورد مطالعه با بیماران مشابه درکشور های ژاپن و استرالیا روش پیوند کلیه به ترتیب 15و 55درصد بیشتر با ناتوانی همراه بوده اما روش دیالیز مزمن در بیماران مورد بحث، در مقایسه با کشور های فوق به ترتیب 24درصد و 38درصد کمتر با ناتوانی همراه بوده است. درمقایسه با بیمارستان جونز دانشگاه موناش استرالیا پیوند کلیه 6 درصد ناتوانی بیشتر و روش دیالیز مزمن 49 درصد ناتوانی کمتری در بیماران مورد نظر داشته است. درصورت قضاوت یکسان بیماران از رفاه و سلامت می توان گفت عملکرد بیمارستان شهید هاشمی نژاد در مورد بیماران دیالیز مزمن مطلوب بوده است.
در بررسی مقایسه اثربخشی براساس شاخص دالی، روش پیوند کلیه تا سن 54 سالگی در بیماران مورد نظر پژوهش اثربخشی بیشتری نسبت به روش دیالیز مزمن داشته است. در گروه سنی 34 – 25 سال، بدلیل تعداد نفرات تحت درمان موفق با روش پیوند کلیه اثر بخشی قابل توجهی ( 52/298 دالی) برای روش مذکور نسبت به روش دیالیز مزمن ( 25/42 دالی) ایجاد کرده است. این گروه سنی اوج اثر بخشی برای روش پیوند کلیه و گروه سنی 44- 35 سال اوج اثر بخشی برای روش دیالیز مزمن بوده اند. میانگین اثر بخشی هر دو روش با افزایش سن کاسته می شود و میانگین اثر بخشی در جنس مونث در دو روش درمان بیشتر می باشد.
بحث
درصورتیکه برای سن همه بیماران یک ارزش قائل شویم مقدار اثر بخشی براساس شاخص دالی درسنین پائین کم و در سنین بالا زیاد می شود. بعبارتی اگر سیاست کشور مبتنی بر حمایت از سالمندان تا حد جوانان باشد در اینصورت اثر بخشی کمتری از اقدامات درمانی بدست خواهیم آورد. باتوجه به جوان بودن ساختار جمعیت کشور مضمون این سیاست، تشدید نیاز گسترده به عوامل و نهاده های تولید سلامت برای این دسته از بیماران بخصوص روش دیالیز مزمن درطی 30 سال آینده خواهد بود.
در مقایسه هزینه- اثر بخشی براساس شاخص دالی، روش پیوند کلیه به مراتب بهتر از روش دیالیز مزمن است. این برتری روش پیوند کلیه در گروههای سنی قابل مقایسه بین دو روش درمان، 3 تا 14 برابر دیالیز مزمن است. هزینه- اثربخشی روش پیوند کلیه با افزایش سن سیر نزولی دارد. تفاوت هزینه- اثر بخشی بین دو روش در بیماران مرد( 23 میلیون ریال بردالی) از بیماران زن (18 میلیون ریال بردالی) بیشتر است الگوی برتری هزینه- اثر بخشی روش پیوند کلیه به روش دیالیز مزمن با لحاظ نکردن ارزش نسبی سن تغییرنقصانی کمی می کند اما دامنه هزینه- اثر بخشی آن تا 25 درصد کاهش می یابد. هزینه- اثربخشی روش دیالیز مزمن به تغییر مقدار k تقریبا" بی تفاوت است(جدول5و6).

 

باتوجه به هزینه تولید یکسال سالم زندگی که در روش دیالیز مزمن حدود 23 میلیون ریال و در روش پیوند کلیه تنها با 3میلیون ریال ایجاد می شود و مقدار تولید سرانه یک فرد سالم به قیمت بازار در سال 1378، 7/6 میلیون ریال، ( سالنامه آماری کشور درسال 1380، ص858) روش پیوند کلیه بسیار هزینه- اثر بخش تلقی می شود اما روش دیالیز مزمن با توجه به اینکه از سه برابر تولید سرانه ناخالص کشور هم بیشتر می شود، هزینه اثربخش تلقی نمی شود. البته بدلیل سادگی، خطر کمتر داشتن، دردسترس بودن و طول عمر بیشتر در روش دیالیز، اثربخشی قابل توجهی دارد که لزوم ادامه درمان با این روش کماکان وجود خواهد داشت. با عنایت به هزینه ناخالص بهداشت و درمان خانوارهای شهری و روستائی برحسب دهکهای درآمدی درسال 1378 (سالنامه آماری کشور درسال 1380، ص 795 و796 و 815 و816 ) تنها دهک دهم خانوارهای شهری و روستائی قادر به پرداخت فقط هزینه پیوند کلیه می باشند و باتوجه به اینکه ابتلای افراد این خانوارها به بیماری "نارسائی کلیوی در مرحله آخر" بدلیل توجهات بهداشتی و پزشکی که از خود می کنند بسیار کم است اقدام دولت برای مساعدت انجام روش پیوند کلیه در همه بیماران دارای شرایط پیوندکلیه، ضروری است و تخصیص بودجه تا سقف 6.7 برابر مبلغ هزینه پیوندکلیه درسال1378، برای درمان هر بیمار و پیشگیری از هزینه های بسیار سنگین روش دیالیز مزمن نیز اقتصادی و هزینه- اثربخش محسوب می شود.

 

جداول و نمودار
جدول 1 توزیع فراوانی جنسی و سنی بیماران تحت بررسس در بیمارستان شهید هاشمی نژاد تهران– 1378
پیوند کلیه دیالیز مزمن روش درمان
گروه سنی
جمع مرد زن جمع مرد زن
2 1 1 0 0 0 14-5
9 4 5 2 0 2 24-15
18 8 10 2 1 1 34-25
19 9 10 8 2 6 44-35
17 12 5 10 5 5 54-45
12 5 7 17 11 6 64-55
2 1 1 27 13 14 74-65
0 0 0 8 7 1 75+
79 40 39 74 39 35 جمع

 

جدول 2 توزیع فراوانی میانگین هزینه دوره درمان پیوند کلیه برحسب گروه سنی و جنس بیماران دربیمارستان شهید هاشمی نژاد تهران

 

هزینه پیوند کلیه هربیمار
(میلیون ریال) هزینه دیالیزمزمن هربیمار
(میلیون ریال) گروه سنی
میانگین مرد زن میانگین مرد زن
29 22 36 - - - 14-5
29 28 30 443 - 443 24-15
35 38 33 651 705 597 34-25
30 32 29 326 372 310 44-35
30 29 31 188 267 110 54-45
27 28 27 86 84 91 64-55
23 21 25 75 60 88 74-65
- - - 47 52 9 75+
30 28 30 142 124 162 میانگین کل

 


جدول3 وزن ناتوانی در بیماران دیالیزمزمن و پیوند کلیه برحسب جنس دربیمارستان شهید هاشمی نژاد تهران – 1378
پیوندکلیه دیالیز مزمن روش درمان
جنس
16/0 19/0 زن
19/0 22/0 مرد
17/0 21/0 میانگین
جدول 4 میانگین اثر بخشی روش دیالیز برحسب دالی و درگروه سنی و جنس بیماران دربیمارستان شهید هاشمی نژاد تهران – 1378
پیوند کلیه دیالیز مزمن روش درمان
گروه سنی
مرد زن مرد زن
4/13 3/15 - - 14-5
5/16 2/17 - 0/26 24-15
2/17 1/16 8/20 4/21 34-25
0/12 0/12 8/14 3/15 44-35
7/8 0/9 1/9 5/9 54-45
7/5 8/5 9/4 2/5 64-55
4/2 0/3 5/2 8/2 74-65
- - 2/0 3/0 75+
جدول5 مقایسه هزینه- اثر بخشی ( 1 (k= روش دیالیز با پیوند کلیه در گروههای تحت بررسی در بیمارستان شهید هاشمی نژاد تهران – 1378
پیوند کلیه(میلیون ریال بردالی) دیالیز مزمن (میلیون ریال بردالی) گروه سنی
جمع مرد زن جمع مرد زن
0/4 6/1 4/2 - - - 14-5
4/3 7/1 8/1 0/17 - 0/17 24-15
2/4 2/2 0/2 7/61 8/33 9/27 34-25
1/5 7/2 4/2 4/45 1/25 3/20 44-35
8/6 4/3 4/3 8/40 2/29 6/11 54-45
5/9 9/4 6/4 6/34 1/17 6/17 64-55
8/16 4/8 3/8 5/56 5/24 0/32 74-65
- - - 3/323 5/292 8/30 75+
6/2 7/2 5/2 6/22 5/26 1/20 میانگین

 

جدول 6 مقایسه هزینه- اثر بخشی ( 0 (k= روش دیالیز با پیوند کلیه در گروههای تحت بررسی در بیمارستان شهید هاشمی نژاد تهران – 1378
پیوند کلیه(میلیون ریال بردالی) دیالیزمزمن (میلیون ریال بردالی) گروه سنی
جمع مرد زن جمع مرد زن
5/5 2/2 3/3 - - - 14-5
2/5 6/2 6/2 0/23 - 0/23 24-15
9/5 0/3 8/2 9/77 8/42 2/35 34-25
2/6 2/3 9/2 2/52 8/28 4/23 44-35
4/7 8/3 6/3 6/41 7/29 8/11 54-45
3/8 3/4 0/4 3/30 0/15 3/15 64-55
6/12 6/6 0/6 7/41 6/18 2/23 74-65
- - - 3/287 9/265 4/21 75+
2/3 3/3 1/3 8/22 3/25 0/21 میانگین

 

 

 

 

فرمت این مقاله به صورت Word و با قابلیت ویرایش میباشد

تعداد صفحات این مقاله  12  صفحه

پس از پرداخت ، میتوانید مقاله را به صورت انلاین دانلود کنید


دانلود با لینک مستقیم


دانلود مقاله مقایسه هزینه اثربخشی روش دیالیز با پیوند کلیه